Hoofdmenu

Home
Over ons
Invisalign
Contact
- Contact
- Inschrijven
Nieuws
Spoed

Zaterdag 12 juni: gratis Invisalign intake gesprek

Wil je weten of de doorzichtige beugels van Invisalign ook voor jou zouden kunnen werken? Neem contact op met de praktijk en we plannen je in op onze Invisalign Inloopdag op zaterdag 12 juni van 10 tot 15 uur.

Klik hier voor meer informatie

Inschrijfformulier

U kunt zich inschrijven door onderstaand formulier in te vullen. Wij nemen contact met u op om een eerste afspraak in te plannen. De ingevulde gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet aan derden verstrekt. Mocht u nog vragen hebben dan kunt u contact met ons opnemen op 020-4033460.

1 Persoonsgegevens

2 Verzekeraar

3 Anamnese

Persoonsgegevens
Aanhef*
- Man
- Vrouw
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Geboortedatum*
Straatnaam + Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres*
E-mailadres invullen E-mailadres bevestigen
Opmerkingen/bijzonderheden

Verzekeraar
Naam verzekeraar basisverzekering
UZOVI nummer
Polisnummer
Naam aanvullende verzekering
Polisnummer aanvullende verzekering

Anamnese
1. Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?*
- Ja
- Nee
1.1 Zo ja, wat?*
2. Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?*
- Ja
- Nee
2.1 Zo ja, waarvoor?*
3. Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?*
- Ja
- Nee
3.1 Zo ja, waarvoor?*
4. Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?*
- Ja
- Nee
4.1 Zo ja, voor welke ziekte?*
5. Bent u ergens allergisch voor?*
- Ja
- Nee
5.1 Zo ja, waarvoor?*
6. Heeft u een hartinfarct gehad?*
- Ja
- Nee
6.1 Zo ja, wanneer?*
7. Heeft u last van hartkloppingen?*
- Ja
- Nee
8. Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?*
- Ja
- Nee
8.1 Zo ja, wat is uw bloeddruk?
Bovendruk*
Onderdruk*
9. Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?*
- Ja
- Nee
10. Heeft u last van gezwollen enkels of voeten?*
- Ja
- Nee
11. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?*
- Ja
- Nee
12. Bent u bij inspanning snel kortademig?*
- Ja
- Nee
13. Heeft u een hartklepgebrek of een kunstklep?*
- Ja
- Nee
14. Heeft u een aangeboren hartafwijking?*
- Ja
- Nee
15. Heeft u een pacemaker (of ICD)?*
- Ja
- Nee
16. Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?*
- Ja
- Nee
17. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?*
- Ja
- Nee
18. Heeft u last van hyperventileren?*
- Ja
- Nee
19. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?*
- Ja
- Nee
20. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?*
- Ja
- Nee
21. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?*
- Ja
- Nee
21.1 Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig?*
- Ja
- Nee
22. Heeft u suikerziekte?*
- Ja
- Nee
22.1 Zo ja, gebruikt u insuline?*
- Ja
- Nee
23. Heeft u bloedarmoede?*
- Ja
- Nee
24. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?*
- Ja
- Nee
25. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?*
- Ja
- Nee
26. Heeft u een nierziekte?*
- Ja
- Nee
27. Heeft u chronische maag-darmklachten?*
- Ja
- Nee
28. Heeft u een aandoening van de schildklier?*
- Ja
- Nee
29. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?*
- Ja
- Nee
30. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?*
- Ja
- Nee
30.1 Zo ja, welke?*
31. Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?*
- Ja
- Nee
32. Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?*
- Ja
- Nee
33. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en of hals?*
- Ja
- Nee
34. Rookt u?*
- Ja
- Nee
34.1 Zo ja, hoeveel per dag?*
35. Gebruikt u alcohol?*
- Ja
- Nee
35.1 Zo ja, hoeveel glazen per week?*
36. Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?*
- Ja
- Nee
36.1 Zo ja, welke?*
37. Vrouwen: bent u zwanger?*
- Ja
- Nee
37.1 Zo ja, wanneer bent u uitgerekend?*
38. Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?*
- Ja
- Nee
38.1 Zo ja, welke?*
39. Gebruikt u momenteel medicijnen?*
- Ja
- Nee
39.1 Zo ja, welke?*
*
- Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Captcha
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aangesloten bij:

Pharmeon | Beheer

Privacy | Voorwaarden