Inschrijfformulier – Waterlandse Tandartsen – Broek in Waterland

Inschrijfformulier

Hoe graag wij je ook welkom willen heten bij ons in de praktijk, op dit moment hebben wij helaas geen plek voor nieuwe patiënten. Om onze huidige patiënten alle tijd en aandacht te kunnen (blijven) geven hebben wij daarom een volledige patiëntenstop ingevoerd. Zodra wij weer nieuwe patiënten aannemen, laten wij dit weten op onze website.

Wil je toch graag alvast je interesse in de Waterlandse Tandartsen kenbaar maken? Je kunt je inschrijven door onderstaand formulier in te vullen. Wij plaatsen je op de wachtlijst en zullen contact met je opnemen zodra wij daar weer ruimte voor hebben. De ingevulde gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet aan derden verstrekt.

Mocht je nog vragen hebben dan kun je contact met ons opnemen op 020-4033460 (zie onze telefonische bereikbaarheid op de homepage).

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 5
Anamnese
Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?
Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?
Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?
Bent u ergens allergisch voor?
Heeft u een hartinfarct gehad?
Heeft u last van hartkloppingen?
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?
Heeft u last van gezwollen enkels of voeten?
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
Bent u bij inspanning snel kortademig?
Heeft u een hartklepgebrek of een kunstklep?
Heeft u een aangeboren hartafwijking?
Heeft u een pacemaker (of ICD)?
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Heeft u last van hyperventileren?
Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Heeft u suikerziekte?
Heeft u bloedarmoede?
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
Heeft u een nierziekte?
Heeft u chronische maag-darmklachten?
Heeft u een aandoening van de schildklier?
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?
Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en of hals?
Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Vrouwen: bent u zwanger?
Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?
Gebruikt u momenteel medicijnen?

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Zorgverzekeraar twee
Polisnummer twee

Anamnese

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Zo ja, wat?
Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?
Zo ja, waarvoor?
Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?
Zo ja, waarvoor?
Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?
Zo ja, welke ziekte?
Bent u ergens allergisch voor?
Zo ja, waarvoor?
Heeft u een hartinfarct gehad?
Zo ja, wanneer?
Heeft u last van hartkloppingen?
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Bovendruk
Onderdruk
Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?
Heeft u last van gezwollen enkels of voeten?
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
Bent u bij inspanning snel kortademig?
Heeft u een hartklepgebrek of een kunstklep?
Heeft u een aangeboren hartafwijking?
Heeft u een pacemaker (of ICD)?
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Heeft u last van hyperventileren?
Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Heeft u suikerziekte?
Heeft u bloedarmoede?
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
Heeft u een nierziekte?
Heeft u chronische maag-darmklachten?
Heeft u een aandoening van de schildklier?
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
Zo ja, welke?
Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?
Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en of hals?
Rookt u?
Zo ja, hoeveel per dag?
Gebruikt u alcohol?
Zo ja, hoeveel glazen per week?
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Zo ja, welke?
Vrouwen: bent u zwanger?
Zo ja, wanneer bent u uitgerekend?
Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?
Zo ja, welke?
Gebruikt u momenteel medicijnen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Anamnese formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord